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       胸交感神经切断治疗手汗症术后复发再手术一例报告

郭绍红 陈琳 储修峰 严 金

中国医科大学绍兴华宇医院 微创外科

中国医科大学多汗症及颜面潮红研究所(绍兴,312030

胸腔镜胸交感神经切断术治疗手汗症后的手汗症复发率为05[12]。对复发病例的治疗国内未见报道,我们在连续300例胸腔镜阻断胸交感神经治疗手汗症的病例中有一例因手汗症术后复发而行第二次手术,现报道如下:

 1 临床资料

患者女,23岁。20047月因“双手掌、腋下和足底多汗20余年”收入我院,患者20年来经常有双手掌、腋下和足底多汗,常于情绪紧张、激动、焦虑和运动后加重,气温增高时加重。严重时双侧手掌可见明显豆大汗珠,双侧腋下和足底亦可见大量汗珠,常常湿透袜子。睡觉时出汗停止。20年来症状无明显加重或减轻。入院次日行手术治疗。方法:双腔气管插管全麻, 先左侧卧位,左侧单肺通气,消毒铺单,取腋中线第34肋间、腋后线56肋间分别切小口穿入3 mm4.5 mm Trocar,分别放入手术器械与胸腔镜(德国Wolf)光学视管(300,直径4mm),在肋骨小头附近找到交感神经链,通过3mm Trocar 伸入电凝钩,分离第4肋骨表明交感神经干,用电凝切断。探查无出血渗血,拔出手术器械,双肺通气膨肺,拔出胸腔镜光学视管和两根Trocar。缝合切口。将体位改为右侧卧位,重新消毒铺单,用与右侧相同相对称的方法进行左侧手术。术后第一天患者手掌、腋下和足底的出汗完全停止。术后第3天出院。 

术后第3个月开始,双手、腋下和足底在气温高(>27摄氏度)、精神紧张、体育运动或情绪激动时有微微的出汗,不会形成水珠。以后出汗复发的情况缓慢加重,术后半年时基本稳定,出汗的程度相当于第一次手术前的一半,持续到手术后的1年。因患者的工作主要是接触紧密仪器,手汗特别有影响,患者希望完全没有手汗,故余20059月,在第一次手术后14个月时再次入院,要求行再次手术。 

2次手术方法及所见:单腔气管插管全麻, 先左侧卧位,消毒铺单,经原切口穿入7 mm4.5 mm Trocar,放入直径4mm光学视管(300)和手术器械。探查胸膜腔无任何粘连,原第4肋骨表明切断交感神经处愈合良好,胸膜已经完全覆盖原电凝切断神经的部位,探查神经切断处,未见神经重新生长愈合,没有侧枝遗漏现象。找到第23肋骨表明交感神经,用电凝钩分离,用14毫米钛夹夹闭第2肋骨表明交感神经干,电凝切断其上方两束细小神经侧枝;用1枚钛夹夹闭第3肋骨表明交感神经干。退出器械,膨肺,缝合切口。将体位改为右侧卧位,重新消毒铺单,用与右侧相同相对称的方法进行左侧手术。左侧胸膜腔的情况于右侧完全相同,手术方法细节也完全相同。术后第一天手掌、腋下和足底的出汗完全停止。术后第3天出院。 

术后随访:于手术后1月,3月和6月电话随访,症状没有复发,手掌、腋下和足底干燥。在气温很热时后背和腿部有少量代偿性出汗,可以接受。对手术效果满意。 

    2 讨论

1990年电视胸腔镜用于胸交感神经切断术以来,至1996年台湾已经有超过10000例的手术统计[3]。随着手术数量的增加,术后复发的问题就逐渐显现出来。支配手部汗腺的的交感神经来源于T2T6神经节,星状神经节的下半部分和Kuntz神经也与手汗症有关[4-7]。所以仅仅切断交感神经链的某一个部位,必然有失败和复发的可能。复发一般出现在初次手术后318个月内[8] 

1998Hsu[9] 等报道了20例因首次手术后手术失败和手汗症复发再次手术的病例。根据术中所见,发现原因为:神经切除不全,神经再生,原因不情和有Kuntz神经存留。前两项是最常见的原因。再次手术后均取得良好效果。认为失败的主要原因是切除不彻底,复发的原因是神经再生。预防复发的方法是初次手术的精细的和彻底。

本例手术后复发的原因,通过复习首次手术录像和第二次手术中的探查,没有发现胸腔镜下可以观察到的神经再生重新连接的现象,估计与其它部位神经代偿了切断神经的冲动传导有关,具体机理有待进一步研究。

参考文献

1  Hashmonai M, Kopelman D, Kein O, et al. Upper thoracic sympathectomy for primary palmar hyperhidrosis : long-term follow-up. Br J Surg, 1992 ,79 :268-271,

 2  Herbst F, Plas EG, Fugger R ,et al. Endoscopic thoracic sympathectomy for primary hyperhidrosis of the upper limbs. A critical analysis and long-term results of 480 operations. Ann Surg 1994,220 :86-90,

 3  Kao MC, Lin JY, Chen YL ,et al. Minimally invasive surgery : video endoscopic thoracic sympathectomy for palmar hyperhidrosis. Ann Acad Med Singapore, 1996 ;25 :673-678.

 4  Hyndman OR, Wolkin J. Sympathectomy of the upper extremity. Evidence that only the second dorsal ganglion needs to be removed for complete sympathectomy. Arch Surg, 1942,45 :145—155.

 5  Orteu CH, McGregor JM, Almeyda JR ,et al. Recurrence of hyperhidrosis after endoscopic transthoracic sympathectomy – case report and review of the literature. Clin Exp Dermatol, 1995 ,20 :230-233.

 6  Kurchin A, Adar R, Zweig A ,et al. Gustatory phenomena after upper dorsal sympathectomy.  Arch Neurol, 1977,34 :619-623.

 7  Kuntz A. Distribution of the sympathetic rami to the brachial plexus : its relation to sympathectomy affecting the upper extremity. Arch Surg,1927,15 :871-877.

 8  van Rhede van der Kloot EJH, Jorning PJG. Resympathectomy of the upper extrmity. Br J Surg, 1990,77 :1043-1045

 9  Hsu CP, Chen CY, Hsia JY ,et al. Resympathectomy for palmar and axillary hyperhidrosis. Bri J Surg, 1998,85 :1504-1505

 

国内国外文献资料 

实际病例术前术后照片

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