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阻断胸交感神经治疗赤面恐怖症160例随访结果

郭绍红1   王晶晶2  严 金1 储修峰1 王孝文3

1中国医科大学绍兴华宇医院微创手术中心  中国医科大学多汗症及颜面潮红研究所

(绍兴,312030

2中国医科大学绍兴华宇医院 心理咨询与心理治疗门诊

3中国医科大学绍兴华宇医院 麻醉科

 

【摘要】目的  探讨阻断胸交感神经治疗赤面恐怖的远期疗效。 方法  160例符合CCMD-3社交恐怖症诊断标准,表现为赤面恐怖的患者,胸腔镜下用钛夹夹闭或用电凝切断患者的T2或/和T3、T4处交感神经干及其侧枝。电话随访手术后时间超过一个月的病人,随访到117例。结果  117例随访患者中紧张脸红、平时脸红、冷热脸红、喝酒脸红、运动脸红的消失率分别为:90.52%、84.62%、94.12%、33.33%。代偿性出汗总的发生率为95.73%,其中后背、前胸部、大腿、小腿、腹部、脚、腋下、头部分别为79.49%、65.81%、46.15%、43.59%、8.55%、10.26%、4.27%、0.85%。手术满意度为“非常满意”、“满意”、“不满意”的分别为46.15%、40.17%、13.68%。总的满意率为86.32%。结论  胸腔镜下阻断胸交感神经可以安全有效地治疗赤面恐怖症,近期随访满意度较高。交感神经过度兴奋可能是赤面恐怖症的一个主要病因。

【关键词】 精神卫生  赤面恐怖  手术治疗  社交恐怖  颜面潮红  交感神经  随访

Erythrophobia treated by blocking thoracic sympathetic nerve : 160 cases follow-up results.

Guo Shaohong, Wang Jingjing, Yan Jin, et al.

Minimally Invasive Surgery Center, Shaoxing Huayu Hospital of China Medical University, Shaoxing 312030, China  

AbstractObjective:  To evaluate the long-term effects of the endoscopic thoracic sympathetic blocking for treating erythrophobia. Methods:  The sympathetic nerve trunk and lateral branch at T2 rib and/or T3, T4 rib  were clipped using Titanium clips or cut by electric coagulation. One hundred and sixteen erythrophobia patients accepted this operation. The  patients  whose after operation time were more than one month  were followed-up by telephone. Results:  One hundred and sixty patients  were follow-upped. The follow-up rate was 82.98%. The mean follow up time were 7.66 month. The extinction rats of erythrophobia, normal time red-face, hot-cold blushing , alcohol blushing, exercises blushing were 90.52, 84.62, 94.12, 33.33, 7.00%  respectively. The rate of very satisfaction was 46.15 percent, the rate of satisfactory  was 40.17 percent, and the rate of dissatisfaction was  13.68 percent of patients. The total satisfactory results in approximately 86 percent of cases make the operation rewarding. Conclusion:  The operation of endoscopic thoracic sympathetic trunk blocking was a good method for treating erythrophobia with high satisfaction rate, high successful rate and it was a safe method too. The overexcitation of sympathetic nerve may be one of the main etiological factors of erythrophobia.

Key Words  mental health   erythrophobia   operation   social phobia   facial blushing   sympathetic nerve   follow-up

 

因精神紧张引起的脸红称赤面恐怖,指在某些特定的社交场合不自主地突然出现面部潮红,常使患者感到难堪,属于社交恐怖症。这些患者在大庭广众面前常常会害怕被别人注视,害怕会当众出丑,因此当着他人的面不敢讲话、不敢写字、不敢进食,甚至不敢入厕,严重者可出现面红耳赤、出汗、心跳、心慌、震颤、呕吐、眩晕等。患者可因恐怖而回避朋友,与社会隔绝而仅与家人保持接触,甚至失去工作能力,也因自信心不强而失去很多晋升和工作的机会。以往,我国大陆对赤面恐怖的主要治疗方法就是心理治疗。但疗效并不十分确切。我们于2003125日开展了大陆地区第一例胸腔镜胸交感神经夹闭术治疗以赤面恐怖为主要症状的社交恐怖症患者获得成功。至2005930日我们已经连续开展胸腔镜胸交感神经夹闭术治疗赤面恐怖160例,并对手术后时间超过一个月的患者进行了随访。现将结果报道如下。 

对象与方法

1.1 一般资料  本组共160例患者,手术后时间超过1个月以上的共141例,通过电话随访,随访到117例,失访24例,随访率为82.98%117例随访病例中,男52,65例。男性年龄1650,平均30.358.16岁。女性年龄1547,平均28.636.41岁。符合中国精神疾病诊断标准与分类方案第3版(CCMD-3)社交恐怖症的诊断标准。主要表现为在社交场合、开会发言、被老师提问、与熟人、或陌生人见面、与异性交往或其他引起精神紧张的场合时会出现颜面潮红。患者均因害怕脸红而严重影响工作学习和社交,有一例患者因饮酒脸红而影响社交。多数患者尝试过各种药物及心理治疗,没有效果。通过询问病史及体格检查排除皮肤病性脸红、其他恐惧症及器质性精神障碍、偏执性精神病,心境障碍等。患病时间男性140年,平均13.738.72年,女性136年,平均13.178.44年。

117例患者中,因精神紧张而导致脸红的为116例,无精神紧张而仅因饮酒脸红的为1例。赤面恐怖患者常伴有平时脸红(非紧张环境中的脸红)、冷热刺激脸红、喝酒脸红、运动脸红、大笑脸红、头下垂脸红。同一病人可以伴有1种至4种其它原因引起的脸红。患者常伴有手汗、头汗、脚汗、腋汗、手足紫绀、腋臭。有一例伴有精神分裂症。各种病症的组合情况见表1

1.2 手术方法  采用双腔或单腔气管插管全麻。先左侧卧位,取腋中线第23肋间(或腋中线第34肋间)、腋后线45肋间分别切小口穿入7 mm4.5 mm Trocar(穿刺套管),分别放入手术器械与胸腔镜(德国Wolf)光学视管。切开第2T2)或第3T3),第4T4)肋骨肋骨小头附近胸膜,分离交感神经干,用4mm钛夹夹闭或用电凝切断第2或/和第3、第4交感神经干(单纯脸红的患者仅阻断T2,如果术中发现有神经侧枝,较细的用电凝切断,较粗的用钛夹夹闭。如果伴有手汗和/或腋汗另外阻断T3T4) 。拔出手术器械,通气膨肺,缝合或用医用胶粘合切口。将体位改为右侧卧位,用与右侧相同相对称的方法进行左侧手术。在手术后第1天或第2天拍正位胸部X线片,观察钛夹的位置及气胸情况。

1.3  随访  200591日至1031日由一名医生对手术后时间超过1个月的141名患者进行电话随访,由于地址或电话不详失访24例(17.02%),随访到117例,随访率为82.98%。随访时间121个月。平均随访时间为7.665.02月。随访内容为各种原因脸红的消失情况,伴随症状的消失情况,代偿性出汗的情况,对手术的满意度(满意度分为“非常满意”,“满意”,“不满意”三个等级,让患者自己选择)。并随访有无远期并发症等。“行X列表的c2检验”分析单纯脸红组与脸红伴有多汗症各组间有效率差异的显著性。

 结果 

117例病人手术时间35170 min,平均62.9919.04 min。所有患者均成功阻断神经,1例因术后胸腔出血再次手术探查。1例手术9个月后,因脸红和头面部出汗有部分复发,而行第二次手术。1例因术后两侧效果不一致而行左侧再次手术。术后均有轻度气胸、胸闷、胸痛和切口疼痛,都能忍受无须特别治疗。无霍纳氏综合征发生。住院时间210,平均4.361.19天。

手术部位分别为单纯阻断第2肋骨交感神经干28(23.93%)、阻断第2肋骨交感神经干和神经侧支63(53.85%),同时阻断第2和第3肋骨交感神经干10(8.55%),同时阻断第2和第4肋骨交感神经干2(1.71%),阻断第3肋骨交感神经干12(10.26%),同时阻断第3和第4肋骨交感神经干2(1.71%)77例经胸部拍片证实夹闭神经的部位均无误。

117例患者出院后均能参加办公室及轻体力工作,术后710天均能恢复正常学习、工作和体育锻炼。各种原因脸红组合中紧张脸红消失情况见表1,各种原因引起脸红的消失情况见表2,伴有不同多汗症时紧张脸红的消失情况见表3

1、 各种原因脸红组合中紧张脸红消失情况

病情

病例数(%)

完全消失

例数(%)

部分消失

例数(%)

未改变

例数(%)

总有效率

(%)

紧张脸红

38 (32.48)

30

3

5

34/38(89.47)

紧张+平时脸红

33

(28.21)

23

3

7

26/33(78.79)

紧张+平时+冷热脸红

7

 (5.98)

6

1

0

7/7(100)

紧张+平时+喝酒脸红

5  (4.27)

3

2

0

5/5(100)

紧张+冷热脸红

16 (13.68)

15

1

0

16/16(100)

紧张+冷热+喝酒脸红

4  (3.42)

4

0

0

4/4(100)

紧张+喝酒脸红

3  (2.56)

3

0

0

3/3(100)

紧张+大笑脸红

1  (0.85)

0

1

0

1/1(100)

紧张+平时+运动+冷热脸红

2  (1.71)

2

0

0

2/2(100)

紧张+平时+运动脸红

1  (0.85)

1

0

0

1/1

紧张+运动脸红

1  (0.85)

1

0

0

1/1

紧张+冷热+运动脸红

2  (1.71)

1

1

0

2/2

紧张+平时+冷热+喝酒脸红

2  (1.71)

2

0

0

2/2

紧张+平时+运动+冷热+头下垂脸红

1  (0.85)

1

0

0

1/1

合计

116  (100)

92  (79.31)

12 (10.34)

12 (10.34)

104/116

(89.66)

 2、 各种原因所致脸红的消失情况

脸红类型

总数

完全消失

例数(%)

部分消失

例数(%)

无改变

例数(%)

总有效率

例数(%)

紧张脸红

116

88 (75.86)

17 (14.66)

11 (9.48)

105 (90.52)

平时脸红

52

31 (59.62)

13 (25.00)

8 (15.38)

44 (84.62)

冷热脸红

34

24 (70.59)

8 (23.53)

2 (5.88)

32 (94.12)

喝酒脸红

15

2 (13.33)

3 (20.00)

10 (66.67)

5 (33.33)

运动脸红

7

6 (85.71)

1 (14.29)

0

7 (100)

大笑脸红

1

0

1

0

1/1

头下垂脸红

1

1

0

0

1/1

 3、 伴有不同多汗症时紧张脸红的消失情况

病情

病例数(%)

完全消失

例数(%)

部分消失

例数(%)

未改变

例数(%)

总有效率

(%)

单纯脸红

50

34(68.00)

8(16.00)

8(16.00)

42/50(84.00)

脸红伴头汗

36

33(91.67)

2(5.56)

1(2.78)

35/36(97.22)*

脸红伴手汗

52

46(88.46)

2(3.85)

4(7.69)

48/52(92.31)**

脸红伴脚汗

28

21(75.00)

3(10.71)

4(14.29)

24/28(85.71)

脸红伴腋汗

21

18(85.71)

2(9.52)

1(4.76)

20/21(95.24)

 *与单纯脸红组比较c26.7072 P<0.05  **与单纯脸红组比较c26.9524 P<0.05

    术后代偿性出汗总的发生率为112/11795.73%,其中后背93/117 (79.49%),前胸部77/11765.81%),大腿54/11746.15%),小腿51/11743.59%),腹部10/1178.55%),脚12/11710.26%),腋下5/1174.27%),头部1/117(0.85%)。无代偿性出汗的为5/117(4.27%)。除代偿性出汗外,没有发现有其它远期并发症。对手术的满意度,“非常满意”的为54/117(46.15%),“满意”的为47/117 (40.17%),“不满意”的为16/117(13.68%)。总的满意率为101/117(86.32%)

                               讨 论

80多年以前人们就认识到,切除或切断胸交感神经链,可以治疗多种疾病,包括:手汗症、头汗症、上肢缺血性疾病、上腹癌性疼痛、心绞痛等。1920 Kotzareff首次报道开胸交感神经链切除治疗手汗症[1]1992 ,Landreneau等首先报道了应用电视胸腔镜切除交感神经链治疗手汗症获得成功[2]Wittmoser 1985年在世界上第一个用这种方法治疗颜面潮红[3]1998DrottClaes等人报告了244例胸腔镜胸交感神经切断术治疗赤面恐怖结果[45]。平均随访8个月,85%的患者对手术结果满意。2002年他们报道了831例远期疗效随访结果,平均术后时间29月,85%的患者对手术效果满意。他们认为这种方法治疗严重赤面恐怖有效、安全[6] 我国大陆地区目前尚未见有此类文献报道。用钛夹夹闭交感神经治疗赤面恐怖的手术国外仅有很少文献报道。我们于2003125日开展了大陆地区第一例胸腔镜胸交感神经夹闭术治疗赤面恐怖获得成功,2004年成功完成手术30[7]。本组资料117例的随访结果,平均随访7.66月,总的满意率为86.32%,与DrottClaes等人报道的结果基本一致,说明这种方法治疗赤面恐怖是行之有效。 

对于赤面恐怖的病因,多数学者特别是心理学家都把它看作是一个心理问题,一般认为只有通过心理咨询才能解决。但是我们的研究发现,赤面恐怖可能并不仅仅是心理问题,尤其对于一些病程长、心理或药物治疗效果欠佳的患者。心理问题更可能与患者交感神经器质性或生理性异常,造成患者经常脸红有关。因为1、我们手术的患者病史在1-40年,平均13余年,大多数都接受过心理咨询治疗,效果并不理想;2、单纯脸红的患者只占42.73%,多数患者都伴有多汗症和手足紫绀症,而多汗症和手足紫绀的病因是交感神经过度兴奋;3、手术阻断支配头面部和手部的交感神经后,89.66%患者的精神紧张脸红会减轻或消失,而且是即刻起作用的。术后97%以上的头汗和手汗也都同时消失;4、阻断胸交感神经可以有效的治疗赤面恐怖症,手术后多数患者同时感到心境平稳了,心慌焦躁的情绪减轻或消失了。本研究还发现脸红如果伴有头汗或手汗,那么手术效果会更好。也说明,如果伴有头汗手汗,更说明脸红的原因与交感神经过度兴奋更密切。

除精神紧张以外,还有很多原因可以引起脸红,我们发现在所有患者中,单纯紧张引起的脸红的患者只占32.48%,大多数患者多都伴有平时脸红、冷热脸红、喝酒脸红或运动脸红等情况。在手术治疗精神紧张脸红的同时,其它原因引起的脸红也都有不同比例和程度的消失。但是精神紧张脸红与其它原因引起脸红的因果关系还需要深入研究。

我们发现手术阻断胸交感神经不但可以治疗脸红而且还可以解决患者的情绪问题。因为切断胸交感神经可以阻断因为交感神经兴奋而应引起的脸红。这样,在紧张的环境下,不出现脸红,就会阻断不良的恶性循环,使患者自信心增强,能勇于参加社交活动,时间长了,就会形成良好的习惯,治愈社交恐怖。手术后有很多患者感到内心非常轻松,心慌焦躁的情绪也迅速消失。今后是否能通过这种手术原理治疗严重的焦虑症值得探讨和尝试。

国外学者都没有对引起脸红的各种原因进行分析,也没有对伴随多汗的情况进行研究。我们的研究结果发现除精神紧张以外,还有很多原因可以引起脸红。在所有患者中,单纯紧张引起的脸红的患者只占32.48%,大多数患者多都伴有平时脸红、冷热脸红、喝酒脸红或运动脸红等情况。在手术治疗精神紧张脸红的同时,其它原因引起的脸红也都有不同比例和程度的消失。

本组117例患者中术后代偿性出汗总的发生率为95.73%,常是后背、前胸和腿部一起出。代偿性出汗一般在气温超过27摄氏度时比较明显,能将内衣湿透,运动时也比较显著。绝大多数患者能够忍受。我们还没有发现一例因代偿性出汗难以忍受而要求再次手术取出钛夹的患者。代偿性出汗常给患者带来生活上的不便,也是影响手术满意度的主要原因之一。手术后没有出现像霍纳氏综合征等严重并发症可能与我们多数采用钛夹夹闭神经代替电凝切断神经有关[8-10]

                               结 论

117例随访研究结果表明,阻断胸交感神经可以安全有效地治疗赤面恐怖症,同时可以有效治疗平时脸红、冷热脸红、运动脸红,可以治愈部分喝酒脸红。可以同时有效治疗头汗症和手汗症。除代偿性出汗外,没有其他严重的远期并发症。手术创伤小,恢复正常工作快,总的满意率为86.32%。研究发现,赤面恐怖症的病因可能是支配头部的交感神经过度兴奋,心理问题可能是长期脸红的后果。

参考文献

1  Kotzareff A. Resection partielle de trone sympathetique cervical droit pour hyperhidrose unilaterale. Rev Med Suisse Romande, 1920 ,40 :111–113

2  Landreneau RJ ,Mack MJ ,Hazelrigg SR ,et al . Video - assisted thoracic surgery :basic technical concepts and intercostal approach strategies. Ann Thorac Surg, 1992, 54(4) :800–807

3  Wittmoser R. Treatment of sweating and blushing by endoscopic surgery. Symposium on pathological blushing and sweating. Acta Neurochir,  1985, 74:153-154.

4  Drott C, Claes G, Olsson-Rex Let al. Successful treatment of facial blushing by endoscopic transthoracic sympathicotomy. Br J Dermatol, 1998, 138:639-643.

5  Claes G, Drott C, Dalman P, et al. Treatment of facial blushing with endoscopic thoracal sympathicotomy. 85 per cent of patients are satisfied, but there are adverse effects. Lakartidningen. 1998,95(35):3660-3662.

6  Drott C, Claes G, Rex L. Facial blushing treated by sympathetic denervation - longlasting benefits in 831 patients. Journal of Cosmetic Dermatology, 2002, 1(3):115

郭绍红,王晶晶,严金,等. 胸腔镜钛夹夹闭胸交感神经干治疗颜面潮红30例报告. 中国内镜杂志 2006,12(5):548-549,551

8  Lin TS, Huang LC, Wang NP, et al. Video-assisted thoracoscopic T2 sympathetic block by clipping for palmar hyperhidrosis: analysis of 52 cases. J Laparoendosc Adv Surg,  2001, 11:59-62.

9          郭绍红,万树成,刘强等.胸腔镜下钛夹夹闭胸交感神经干治疗手汗症1例报告.中国内镜杂志,20031011):83

10 郭绍红,刘强,万树成等. 胸腔镜夹闭胸交感神经干治疗手汗症疗效分析.中华临床医学实践杂志,200211):87

 

国内国外文献资料 

实际病例术前术后照片

中国多汗症网,中国颜面潮红网