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首席医学网 >> 杂志 >> 《腹腔镜外科杂志》(新) >> 2005 6 总第 6 ( 双月刊 ) >> 专题研究

阻断胸交感神经干治疗头面部多汗58例随访结果报告

 郭绍红,王晶晶,严金,储修峰,邵海洋,王孝文 2006-3-30 8:17:58 《腹腔镜外科杂志》(新)

 2005 12 10 6

关键词:交感神经阻滞

 

  【摘要】目的:评价胸腔镜下阻断胸交感神经干夹闭术治疗头面部多汗的远期疗效。方法:双腔或单腔气管插管全麻,患者取侧卧位,单肺通气,取腋中线第23肋间、腋后线45肋间穿入7mm45mm Trocar,放入手术器械与胸腔镜光学视管,找到交感神经链,用钛夹夹闭T2T2下缘、T3或T4处交感神经干。膨肺,缝合或粘合切口。将体位改为右侧卧位,改变体位行对侧手术。电话随访术后1个月后的患者。结果:58例头面部多汗患者,手术时间30130min,平均(631±201min25例患者术中发现有神经侧支,做了相应的侧支切断或夹闭术,术后23d出院。对术后超过1个月的54例患者进行随访,共随访到47例(870%),随访时间1~18个月,平均随访62个月。随访术后头汗、鼻部出汗、手汗、脚汗、腋汗、脸红、颈部出汗的消失率分别为979%、100%、100%、75%、60%、917%、100%。1例复发经再次手术治愈。术后代偿性出汗的总发生率为957%。后背、前胸、小腿、大腿、腹部、脚、腋下代偿性出汗的发生率分别为894%、872%、511%、447%、128%、64%、43%。对手术效果非常满意满意不满意分别为340%、638%、21%。总的满意率接近98%。术后710d均能恢复正常学习工作和体育锻炼。结论:胸腔镜下用钛夹夹闭第2肋表面胸交感神经干治疗头面部多汗,手术成功率高,手术安全,远期随访满意率高。

  【关键词】 胸腔镜;交感神经阻滞;多汗症;随访研究

  Craniofacial hyperhidrosis treated by blocking  thoracic sympathetic trunk under endoscopic operationwith a report of 58  cases 

  GUO Shaohong1,WANG Jingjing2,YAN Jin,et al.

  Minimally Invasive Surgery Center , Shaoxing Huayu Hospital of China Medical University ,Shaoxing  312030, China

  【Abstract】Objective:To evaluate the longterm effects of the endoscopic thoracic sympathetic trunk blocking operation for treating craniofacial hyperhidrosisMethods: Endotracheal anesthesia by bicavity or monocavity tracheal cannula was used in these operations.Under lateral recumbent position,two trocars were punctured in 23 (or 3) and 4 rib interspaces.The operation instruments and optictube were send into pleural cavity to find sympathetic chainThe sympathetic nerve trunk at T2 rib, T2 rid inferior borderT rib or T rib were clipped using Titanium clipsAfter that,the lung was inflated and the incisions were sutured or conglutinatedThe other side operation Was made by the same methodAll the patients who accepted the operation were followedup by telephoneResults:The mean operating time was631±201min (range,30 to 130 min) Twentyfive patients had lateral nerve branch which were cutted or clipped at the same timeThe postoperative hospital stay Was 23 daysFollowup was completed on 47 (870%) patients between one and 18 months after the operation (average 62 months) by telephone.The cessation rates of craniofacial sweating,nasal sweating,palmar sweating,axillary sweating,blushing,cervical sweating were 46/47 (979%),2/2(100%),15/15 (100%),9/12 (75%),6/10 (60%),22/24 (917%),4/4(100%),respectivelyThe rate of postoperative compensatory sweating on back,chest,leg,thigh,belly,feet and/or armpit was 894%872%511% 447%128%、64%43,respectively and 957% of all the 47 patients had compensatory sweatingThe rate of very satisfaction was 340 percent,the rate of satisfaction was 638 percent,and the rate of dissatisfaction was two percent of patientsThe all satisfactory results in approximately 98 percent of cases make the operation rewardingConclusionsThe operation of endoscopic thoracic sympathetic trunk blocking is a  good method for treating craniofacial hyperhidrosis with high satisfaction rate,high successful rate and it is a safe method too

  【Key wordsThoracoscopy;Hyperhidrosis;Sympathetic nerve block;Followup studies

  胸腔镜胸交感神经切除(切断)术已被国内外很多医师用来治疗手汗症,并取得了较好的临床效果,但是,用这种方法治疗头面部多汗的文献尚不多见。我们于2004年最早在国内报道了10例钛夹夹闭胸交感神经治疗头面部多汗的结果[1]。至20057月我们已经连续开展胸腔镜胸交感神经夹闭术治疗头面部多汗症58,并对术后时间超过1个月的患者进行了随访。现将结果报道如下。

  1资料与方法

  11临床资料                                 

  本组58例患者(其中2例行两次手术),男41,17例。1954,平均(317±879)岁。均有典型的头面部多汗,表现为在环境温度稍升高、运动、社交场合、开会发言或其它引起精神紧张的场合时头面部会出现大量的汗珠,并沿颜面流下。患病时间340,平均(142±784)年。58例患者中,8(138%)为单纯头面部多汗,11(190%)为头面部多汗伴颜面潮红,12(207%)为头面部多汗伴原发性多汗症(手汗、脚汗、腋汗中的一项或几项),4(69%)为头面部多汗伴颈部多汗,22(379%)为头面部多汗伴颜面潮红和原发性多汗症,1(17%)为头面部多汗伴颜面潮红和颈部多汗。

  12 手术方法                                 

  40例采用双腔气管插管全麻,20例采用单腔气管插管全麻。患者先左侧卧位,左侧单肺通气,消毒铺单,取腋中线第23肋间、腋后线45肋间(或第34肋间、腋后线45肋间)分作小切口穿入7mm45mm Trocar,放入手术器械与胸腔镜光学视管(30°,直径4mm),在胸膜腔顶部后肋,肋骨小头附近找到交感神经链,切开第2或第3,第4肋骨小头附近胸膜,分离交感神经干,通过7mm Trocar 伸入钛夹钳,用小号钛夹夹闭交感神经干。夹闭神经的部位分别为单纯夹闭第2肋骨表面交感神经干、夹闭第2肋骨下缘处交感神经干、夹闭第3肋骨上缘处交感神经干、夹闭第3肋骨表面交感神经干或电凝切断第3、第4肋骨表面交感神经干。如果术中发现有神经侧支,较细者电凝切断,较粗者钛夹夹闭。手术结束前查术野无出血渗血,拔出手术器械,双肺通气膨肺,拔出胸腔镜光学视管和Trocar。缝合或用医用胶粘合切口。将体位改为右侧卧位,重新消毒铺单,用与右侧相同相对称的方法进行左侧手术。后50,在手术后第1天或第2天均摄正位胸部X线片,观察钛夹的位置及气胸情况。

  13 随访                                

  2005723日至731日对手术后时间超过1个月的54例患者进行电话随访,共随访到47(870%)由于地址或电话不详失访7(130%)

  2结

  2 手术结果                                 

  患者手术时间30~130min,平均(631±201min。手术出血:57例手术出血少于1ml,3例因胸膜粘连分离,出血约20ml,无术中副损伤及术中术后大出血。25例患者术中发现有神经侧支,做了相应的侧支切断或夹闭术。从出手术室时开始头部出汗均完全停止,皮脂腺分泌仍然存在。头面部在热、运动时也不再出汗。伴有颜面潮红和()手汗者症状均消失。手术后23d出院。总住院时间27d,平均(4l±1ld60例出院时均对手术效果满意。术后胸背部隐痛、胸闷55,轻度皮下气肿5,50例经胸部摄片证实夹闭神经的部位均无误,有不同程度的气胸,1例因气胸较多而行胸腔穿刺抽气。1例手术后有难以忍受的胸背部代偿性出汗,于第1次手术后的第18天行二次手术,取出两侧夹闭胸交感神经的钛夹(8枚)。1例第1次手术行第2肋骨下缘主干夹闭术,手术9个月后,因头面部出汗复发,行二次手术,行第2肋骨表面主干及侧支夹闭后症状完全消失。

  2 随访结果                                

  随访术后头汗完全消失率为4/47(979%),鼻部出汗完全消失率为2/2(100%),手汗完全消失率为15/15(100%),脚汗完全消失率为9/12(75%),腋汗完全消失率为6/10(60%,脸红消失率为22/24(917%),颈部出汗消失率为4/4(100%)。对手术效果非常满意的为16/47(340%),“满意的为30/47(638%),“不满意的为1/47(21%)。总的满意率为979%。手术7~10d后均能恢复正常学习工作和体育锻炼。复发1例经再次手术治愈。术后代偿性出汗总的发生率为45/47(957%)。其中后背42/47(894%),前胸部41/47(872%,小腿24/47(511%),大腿21/47(447%),腹部6/47(128%),3/47(64%),腋下2/47(43%)。没有代偿性出汗的为2/47(43%)

  3

  交感神经链属自主神经系统,切除或切断胸交感神经链,可以治疗多种疾病,包括手汗、腋汗、头汗、长QT综合征、上肢缺血性疾病、上腹癌性疼痛、心绞痛等。1920 Kotzareff[2]首次报道切除胸交感神经链治疗手汗症。1992年,Landreneau等[3]首先报道了应用电视胸腔镜切除交感神经链治疗手汗症获得成功。国内采用胸腔镜切断或切除胸交感神经治疗手汗症的文献最早见于1994年由申功恩等[4]报道了26例手术经验。我们在2003年开始采用钛夹夹闭胸交感神经治疗手足多汗症[5,2004年开始用钛夹夹闭胸交感神经治疗头面部多汗症[1]。
 
  国外在用胸交感神经治疗手汗症的过程中,也将这种方法用在治疗头面部多汗[6-9]。Lee等[7]报道,胸腔镜下切断T2和T3交感神经治疗头面部多汗190,长期的满意率为92%。Lin等[8]报道,胸腔镜交感神经钛夹阻断术治疗头面部多汗28,夹闭位置在第2肋间神经节的下1/3处。随访253个月,所有患者的头汗都得到改善,无复发。Neumayer等[9]切断第3胸交感神经节治疗23例头面部多汗,完全满意率为861%。本组手术成功率高达979%。可能是阻断神经的部位较高的结果。本组1例无效,原因可能是手术部位在第3肋骨表面,位置较低。所以,为了保证手术疗效,一定要保证阻断部位在第2肋骨表面。这种手术同时治愈鼻部出汗、手汗、脚汗、腋汗、脸红、颈部出汗的几率分别为2/2(100%),15/15
(100%),9/12(75%),6/10(60%),22/24(917%),4/4(100%)
。对手术效果总的满意率为979%。这种同时的疗效在国外文献中尚未见报告。随访表明,手术后患者身体乳头线2cm以上出汗的部位都会停止。

  我们在手术中还发现有25例患者有神经侧支,这是其它文献资料中很少报道的。手术中一定要仔细寻找这些侧支,尽量全部阻断,以免造成术后复发。本组1例患者术后9个月症状复发,再次手术时见上次手术只是夹闭了第2肋骨下缘的神经主干,而从第2肋间神经节发出的一根向上的神经侧支并未阻断。在第2肋骨表明阻断主干与侧支后症状完全消失。这例手术表明了切断侧支的重要性。

  代偿性出汗是这种手术后的一种常见的副作用,有的学者称之为转移性多汗。Lin等[8]报道28例,其中25(857%)在躯干和下肢出现了代偿性出汗。Neumayer等[9]切断第3胸交感神经节治疗23例头面部多汗,代偿性出汗的发生率为25%,完全满意率为861%。本组代偿性总的发生率为45/47(957%)。发生部位是后背42/47(894%),前胸41/47(872%),小腿24/47(511%),大腿21/47(447%),腹部6/47(128%),3/47(64%),腋下2/47(43%)。没有代偿性出汗的为2/47(43%)。代偿性出汗的发生率可能与手术部位的高低有关,手术部位低代偿性出汗的发生率会降低,但治疗头面部出汗的成功率也会降低。随访发现代偿性出汗一般发生在环境温度超过27时或运动或进食较热食物时,这种代偿性出汗一般与精神紧张无关,完全是身体调节体温的结果,应该称为代偿性出汗,而不是转移性出汗。如果是后者,引起患者身体其它部位出汗的原因应与原来头面部出汗完全一致。

  1%~2%的患者手术行胸交感神经切断或切除术后有严重的代偿性出汗(转移行出汗),以至患者后悔手术。Lin等[6]发明了可以恢复神经传导的钛夹夹闭术。我们在2003年也在手汗症的手术中采用了这种方法[5]。我们治疗的头面部多汗的患者多数采用这种手术方法。术后1例发生了严重的代偿性出汗,在第1次手术后第18天做了钛夹取出术,术中见钛夹两侧的神经血运很好。目前已随访2个月,功能尚未恢复。这例患者因夹闭神经的时间太长,能否恢复神经传导功能,尚须较长时间的随访。

  霍纳综合征是患者无法接受的并发症,主要是系星状神经节损伤所致,发生率最高可达69%6]。我们本组60例手术,采用钛夹夹闭方法阻断神经,无1例出现霍纳综合征,手术的成功率有了大的提高。因为经验不足,最初我们的手术部位是第1肋骨下缘[1],但经过术后X线摄片证实,手术的实际部位为第2肋骨下缘,所以我们在2005年后均将手术部位准确选择在第2肋骨表面,实际上是进一步提高了手术部位。

  参考文献:

  [1]郭绍红,万树成,王孝文,.电视胸腔镜钛夹夹闭第一肋骨下缘胸交感神经干治疗头面部多汗10例报告[C.合肥:2004年全国微创外科新进展学术研讨会论文汇编,2004100-102

  [2]Kotzareff AResection partielle de trone sympathetique cervical droit pour hyperhidrose unilaterale[J].Rev Med Suisse Romande,1920,40:111-113

  [3Landreneau RJ,Mack MJ,Hazelrigg SR,et al.Videoassisted thoracic surgery:basic technical concepts and intercostal approach strategies[J].Ann Thorac Surg,1992,54(4):800-807.

  [4]申功恩,郑成竹,仇明,.电视胸腔镜行胸交感神经切断术治疗手汗症26例[J].医师进修杂志,1994,17(7):12-13

  [5]郭绍红,万树成,刘强,.胸腔镜下钛夹夹闭胸交感神经干治疗手汗症1例报告[J].中国内镜杂志,2003,10(11):83

  [6Lin TS,Huang LC,Wang NP,et al.Videoassisted thoracoscopic T2 sympathetic block by clipping for palmar hyperhidrosis:analysis of 52 cases[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2001,11:59-62.

  [7Lee D,Hong YJ,Shin HK.Thoracoscopic sympathetic surgery for hyperhidrosis[J].onsei Med J,1999,40(6):58-595.

   [8Lin TS,Chou MC.Needlescopic thoracic sympathetic block by clipping for craniofacial hyperhidrosis:an analysis of 28 cases[J].Surg Endosc,2002,16(7):1055-1058.

  [9Neumayer C,Zacherl J,Holak G,et al.Experience with limited endoscopic thoracic sympathetic block for hyperhidrosis and facial blushing[J].Clin Auton Res,2003,13(Suppl 1):152-157.

  作者简介:郭绍红(1960)男,中国医科大学绍兴华宇医院副院长、教授。主要从事微创外科、胸腔镜手术治疗多汗症等的研究。
 
  (中国医科大学绍兴华宇医院,中国医科大学多汗症及颜面潮红研究所,浙江绍兴,312030)

  (英文编辑:刘崇忠)

  (收稿日期:2005-06-03)

 

 

 

国内国外文献资料 

实际病例术前术后照片

中国多汗症网,中国颜面潮红网