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中华医学杂志 2007年87卷23期1656页      

 

局部浸润麻醉下一期双侧胸腔镜胸交感神经夹闭术一例

郭绍红 王晶晶 王孝文 储修峰 严金 张晓辉 

作者单位:312030绍兴,中国医科大学绍兴华宇医院微创外科,中国医科大学多汗症及颜面潮红研究所 

患者女,26岁。因“反复颜面潮红20年”于20061114日入院。患者6岁记事起就注意到自己很容易脸红,进入青春期后病情更为严重,常于紧张、害怕、受刺激、闷热天气、运动等情况下出现脸红,脸红持续1分钟至1个小时后逐渐自行消失。体检及实验室检查均正常。入院诊断:颜面潮红(赤面恐怖症)。

入院次日在局部浸润麻醉(LA)下行双侧胸腔镜胸交感神经夹闭术(BTSB)。为减少患者的焦虑和呼吸道分泌过多,术前30分钟,肌注咪唑安定2.5mg,阿托品0.5mg。患者90左侧卧位于手术台,右臂外展固定于麻醉头架上,面罩纯氧自主呼吸。采用全套德国Wolf胸腔镜手术系统。取右侧腋中线第34肋间,右侧腋后线56肋间切口,每个切口用1%利多卡因10ml进行LA,深达肋间肌肉层。切开皮肤。分别穿入7mm穿刺套管。送入30光学视管与手术器械,找到第二肋骨表面胸交感神经干,用电凝切开其表面的胸膜,分离交感神经干,用一枚4mm钛夹夹闭(图1),退出手术器械,嘱患者深呼吸,同时在穿刺套管上接负压吸引器吸出胸腔内的气体。监视肺完全膨胀后嘱患者深吸气后屏气,退出光学视管及穿刺套管,缝合两切口。嘱患者正常呼吸,用无菌敷贴覆盖切口。体位改为右侧卧位,用于右侧相同相对称的方法行左侧手术。手术时间,右侧18分钟,右侧10分钟。进出手术室共75分钟。出血1ml。术中焦虑情绪任较重而且有轻度切口疼痛故注射咪唑安定1mg,芬太尼0.3mg。手中血氧饱和度始终在99%以上,心率和血压波动在正常范围内。术后低流量吸氧(2/分钟)、心电血氧监护6小时。术后未用止痛药物。术后6小时可下床活动,进普食。术后第一天胸部X线摄片,示左侧胸部有一个肋间的气胸,未做特殊处理。手术后第3天出院。术后2周电话随访,切口愈合良好,无不适。已经恢复正常生活工作,未再出现脸红症状。

 讨论

文献报道的BTSB都是在全麻下完成的[1-2]。国内外其它的胸腔镜手术特别是同期双侧的胸腔镜手术也都是在全麻下完成的。现代全麻技术的安全性虽然高,但仍然有一定的风险,是很多患者畏惧手术的原因之一。

要在LA下完成这种手术,需要解决疼痛、显露、气胸、缺氧和精细操作等问题。我们的解决方法是:1、两个7mm直径的穿刺套管,足以使空气快速进入胸膜腔,使肺充分萎陷,侧卧体位可以使肺离开后肋,30光学视管以及拨棒的压迫可以弥补显露的不足;2、青壮年人能够耐受单侧开放性气胸的不适;3、 经过300多例的单腔插管BTSB的锻炼,术者技术已非常精细和熟练;4、良好的LA可以保证切割皮肤和穿刺胸腔的无痛,电凝切开胸膜和钛夹夹闭胸交感神经并无明显的疼痛,术中注射少量芬太尼;5、术前术中使用抗焦虑药物;6、术中面罩纯氧吸入,一侧肺的呼吸可以满足人体对氧的需要;7、手术结束前,用吸引器吸尽胸膜腔内的气体,可以不用放置胸腔闭式引流管。

这例手术的成功开展证明:1LA可以满足BTSB的止痛要求;2LA下一次手术完成双侧手术也是可行的;3、局麻下手术也可以不放胸腔闭式引流。我们认为LA下手术的优点是:围手术期用药少,无全麻的风险,麻醉费用显著减少,手术更为微创。缺点是:遇到严重的胸膜粘连,可能需要更改麻醉方式;年龄较小或很大的以及心肺功能不全的患者不宜在LA下行胸腔镜手术。

 

 

1. 局麻下胸腔镜右侧胸交感神经夹闭术

 

参考文献

1.      Rex LDrott Cet al. The Boras experience of endoscopic thoracic sympathicotomy for palmar axillary facial  hyperhidrosis and facial blushing. Eur J Surg Suppl1998(580):23-26.

2.      郭绍红, 王晶晶,严金,等.电视胸腔镜钛夹夹闭胸交感神经干治疗颜面潮红(赤面恐怖症)30例报告。中国内镜杂志,2006,12(5):548-549,551.

 

国内国外文献资料 

实际病例术前术后照片

中国多汗症网,中国颜面潮红网